HASTA KAYIT FORMU
Anasayfa
|
İletişim
Federasyon Hakkında
Kurucu Dernekler
Yeni Üye Dernekler
Federasyon Üyeliğine Başvuru
Kanun ve Yönetmelikler
Talasemi Hakkında Bilgiler
Bize ulaşın
Bağlantılar
Yayınlar
E-Bülten
Gerçekleştirilen Etkinlikler
Haber Arşivi
ARAMA
Site içerisinde arama yapmak için aşağıdaki formu kullanınız.
Aranacak Kelime:
E-BÜLTEN
Sizlerle daha etkili iletişim kurabilmemiz için lütfen e-posta adresinizi gönderiniz.
Adınız:
Soyadınız:
E-Posta Adresiniz:
HASTA KAYIT FORMU
T.C. Kimlik No:
Adı-Soyadı:
Doğum Yeri ve Tarihi:
Gün
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Ay
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Yıl
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Baba Adı:
Anne Adı:
Kan Grubu:
Adres:
Ev Telefonu:
GSM:
E-Posta:
Sizin Dışınızda İrtibata Geçilmesini İstediğiniz Kişi Varmı ?
Evet
Hayır
Evet ise
Ev Telefon:
Gsm:
E-Posta:
Tanısı
Talasemi Majör:
Talasemi Intermadia:
Orak Hücre Anemsi:
S+B Talasemi:
Diğer:
Dalak Durumu
Splenektomili:
Splenektomisiz:
Operasyonlar
Safra Kesesi:
Diğer Operasyonlar:
Komplikasyonları
Kardiak:
Hepatit:
Endokrin:
Gelişme Geriliği:
Diabet:
Osteoporoz:
Tiroid:
Hipogonadizm:
İşitme:
Görme:
Diğerleri:
Eğitim Durumu:
İlkokul:
Orta Okul:
Lise:
Üniversite:
Yüksek Okul:
Bölüm:
Şu anda okuduğu okul:
MESLEĞİNİZ NEDİR ?
HERHANGİ BİR KURSA KATILDINIZMI ?
Evet
Hayır
EVET İSE HANGİ TÜR KURSLARA KATILDINIZ (kursun tarihi, süresi ve sertifikalı olup olmadığını bildiriniz)?
MESLEK EDİNDİRME KURSUNA KATILMAK İSTERMİSİNİZ ?
Evet
Hayır
EVET İSE NE TÜR MESLEK KURSUNA KATILMAK İSTERSİNİZ ?
İŞ DURUMU
Çalışıyor
Çalışmıyor
HANGİ SEKTÖR
Kamu:
Özel:
Diğer(Açıklayınız):
ÇALIŞMIYOR İSE NEDEN ?
ÇALIŞIYOR İSE İŞİNDEN MEMNUNMU ?
SORULARIN DIŞINDA GÖRÜŞ VE İSTEKLERİNİZ VAR İSE BELİRTİNİZ :
Kışla Mah. Güllük Cad. Antelsan İş Merkezi 8/5, ANTALYA | Telefon : 0 242 243 40 46 | Faks : 0 242 243 49 69
Kışla Mah. Güllük Cad. Antelsan İş Merkezi 8/5, ANTALYA | Telefon : 0 242 243 40 46 | Faks : 0 242 243 49 69 
